FORMULIR BINTEK - ERNI BAJAU

NAMA *Sesuai KTP
NO. KTP *
ALAMAT
NO. TLP/WA *
EMAIL
PILIH BIMBINGAN TEKNIS YANG INGIN DIIKUTI *
BINTEK Ke: *
MEMPUNYAI MEDIA ONLINE? *
SEBUTKAN NAMA MEDIA ANDA Jika Anda Mempunyai Media Online/Website, Sebutkan Nama Medianya. Boleh Dikosongkan Jika Tidak Memiliki Media
JABATAN/PERAN/TUGAS ANDA DI MEDIA TERSEBUT? Kosongkan jika tidak mempunyai media online.
TENTUKAN JADWAL BINTEK ANDA Hari/Tanggal/Jam Kami Buka Bintek Pada Senin s.d. Sabtu Mulai Pukul: 09.00 s.d. 22.00 WIB Permintaan Hari Minggu, Harga Naik dari Hari Biasa.
ANDA MEMPEROLEH INFORMASI INI DARI:
NAMA TEMAN/ORANG DAN NOMOR KONTAKNYA? Boleh dikosongkan jika Anda keberatan menyebutkan
UNGGAH FOTO
UNGGAH FOTO BUKTI PEMBAYARAN PEMBAYARAN DIKIRIM KE NOMOR REKENING: - BRI : 019201037477502 - BCA: 0940850037 ATAS NAMA: ERNI, S.PD.,M. HUM Kosongkan Jika Belum Melakukan Pembayaran